Ved Sykehuset Østfold Kalnes fikk en pasient insulin ved en feil. Dette skjedde for noen måneder siden.
– Hendelsen skyldtes en forveksling av hetteglass. Pasienten skulle ha et annet medikament som skulle trekkes opp fra et hetteglass, og de to hetteglassene sto ved siden av hverandre. Prosedyre for egenkontroll og dobbeltkontroll ble ikke fulgt, skriver sykehuset i en e-post til VG.
Under halve dosen var satt før feilen ble oppdaget. VG skriver at pasienten ikke fikk noen skade av feilmedisineringen.
Både for høyt og for lavt blodsukker kan resultere i akutte livstruende situasjoner og senkomplikasjoner.
VG skriver at hendelsen på Kalnes er meldt internt i sykehusets avvikshåndteringssystem. Den er også behandlet i pasientsikkerhetsutvalget i sykehuset, og er vurdert til ikke å være varslingsplikt i henhold til spesialisthelsetjenesteloven.
Hendelsen er derfor ikke varslet til Helsetilsynet, opplyser sykehuset.